Радник

---

СИСТЕМА ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ:

ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ ПРАВОВОГО

РЕГУЛЮВАННЯ

О. Жмурко

Львівський національний університет імені Івана Франка

вул. Університетська,1, 79000 Львів, Україна

 

 

У статті обґрунтовано доцільність прийняття нормативно-правового акту, який би

закріпив правовий статус закладів охорони здоров’я в системі загальнообов’язкового

державного медичного страхування. Автор запропонував класифікацію закладів охорони

здоров’я. Також особливу увагу приділено визначенню правових основ діяльності

закладів охорони здоров’я.

Ключові слова: загальнообов’язкове державне медичне страхування, фінансування

охорони здоров’я, державні заклади охорони здоров’я, комунальні заклади охорони

здоров’я, приватні заклади охорони здоров’я.

Сьогодні в Україні діє загальнообов’язкове державне соціальне страхування та

функціонують фонди з чотирьох видів загальнообов’язкового державного

соціального страхування. У такий спосіб держава виступає гарантом соціального

захисту застрахованих осіб, а фонди соціального страхування реалізують державну

політику в соціальній сфері. Суб’єктами загальнообов’язкового державного

соціального страхування, згідно з чинним законодавством, є: страховик,

страхувальники та застраховані особи. За останні декілька років актуальним стало

запровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування та

створення останнього з п’яти фондів соціального страхування. Науковці

пропонують різні підходи та шляхи впровадження цього виду страхування. Також

на законодавчому

рівні поетапно до розгляду було подано низку законопроектів

щодо цього виду соціального страхування. Проте через різні обставини жоден з

них не було ухвалено. Не викликає сумніву те, що особливим суб’єктом цього виду

страхування мають бути надавачі медичних послуг, до структури яких належать

заклади охорони здоров’я. Україна застосовує норми міжнародних договорів та прагне застосовувати

міжнародні стандарти в галузі охорони здоров’я. Тож одне із завдань, яке стоїть

перед Урядом України, – сформувати та реалізувати державну політику в галузі

охорони здоров’я згідно з міжнародними вимогами до медичної допомоги. Йдеться

про надання якісної медичної допомоги громадянам України, іноземцям та особам

без громадянства, які перебувають на території України і потребують медичної

допомоги. Україна, як незалежна держава, сформувала свою систему охорони

здоров’я та затвердила нормативно-правові акти, які регулюють діяльність чинної

мережі закладів охорони здоров’я. Та українська система охорони здоров’я має

лише деякі відмінності від системи охорони здоров’я колишнього СРСР, тоді як

принципів її побудови і функціонування не змінено. Основним нормативно-

правовим актом, який регулює фінансову діяльність закладів охорони здоров’я, є

Конституція України та Закон України “Основи законодавства України про

охорону здоров’я”. Сьогодні завданням закладів охорони здоров’я населення

України є надавати повну кваліфіковану медичну допомогу громадянам України.

Та за теперішніх соціально-економічних умов це завдання не може бути

реалізовано повною мірою. Цьому заважають фінансова діяльність закладів охорони здоров’я, їх безпосереднє фінансування та підпорядкування, адже

діяльність закладів охорони здоров’я спрямована лише на виживання. Коштів

вистачає лише на оплату праці працівників закладів охорони здоров’я та

придбання недорогого та неякісного устаткування.

Правові основи запровадження державного медичного страхування, якість

соціальної захищеності населення та її адекватність до реальних потреб та умов –

найважливіші критерії, за якими можна оцінити гарантії додержання прав людини і

громадянина, дієвість державних та фінансових інститутів, а також правове

забезпечення реалізації міжнародних принципів загалом. Визначений

Конституцією України курс на побудову демократичної, соціальної, правової

держави – свідчить про потребу будувати систему охорони здоров’я на якісно

нових засадах.

Потребу впроваджувати загальнообов’язкове державне медичне страхування в

систему фінансування охорони здоров’я, змінювати правові основи фінансування

галузі та негайно ухвалювати різного роду нормативно-правові акти в системі

охорони здоров’я обґрунтовують такі науковці як: М.В. Мних, Н.Б. Болотіна,

О.В. Виноградов, Д.В. Карамишев, С.Я. Кондратюк, З.О. Надюк, І.Я. Сенюта,

Я.М. Буздуган та ін.

Аналізуючи думки та пропозиції щодо реформування системи охорони

здоров’я та створення системи загальнообов’язкового державного медичного

страхування, можна сформулювати основні проблеми, які роблять запровадження

цього виду страхування неможливим:

– застарілість системи охорони здоров’я та системи закладів першої медичної

допомоги;

– недосконала законодавча база сучасної системи охорони здоров’я;

– недостатнє фінансування галузі, а саме закладів охорони здоров’я, які є

безпосередніми суб’єктами системи охорони здоров’я та надавачами медичних

послуг;

– імперативний метод управління закладами охорони здоров’я, який

унеможливлює самостійне регулювання медичної допомоги в окремих

випадках;

– недосконалість правового регулювання та нормативного визначення відносин

міжзакладами охорони здоров’я та пацієнтами; – неналежний рівень обов’язкової медичної допомоги у зв’язку з браком

фінансових ресурсів та відповідного устаткування;

– недовіра населення до державних та комунальних закладів охорони здоров’я.

Вважаємо, що саме у зв’язку з цим переліком проблем у системі охорони

здоров’я наукові обґрунтування та пропозиції щодо запровадження системи

обов’язкового медичного страхування не отримали подальшого розвитку.

Почергове вирішення цих проблем дасть змогу запровадити та реалізувати

програму обов’язкового медичного страхування. Переконані, що першочергових

можливих, а головне – реальних, кроків на шляху до створення системи медичного

страхування не було належно виділено. На нашу думку, першочерговими кроками

до ухвалення нового законодавчого акту про загальнообов’язкове державне

медичне страхування має бути аналіз діяльностізакладів охорони здоров’я, а також

безпосередні дії щодо реформування закладів охорони здоров’я як первинної ланки

в теперішній системі охорони здоров’я та в майбутній системі

загальнообов’язкового державного медичного страхування.

Мета та завдання статті: – обґрунтувати доцільність прийняття нормативно-правового акту, який би

закріпив правовий статус закладів охорони здоров’я в системі

загальнообов’язкового державного медичного страхування;

– запропонувати класифікацію закладів охорони здоров’я;

– визначити правові основи діяльності закладів охорони здоров’я, тобто органів

управління цими закладами;

– визначити основи фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я.

Сьогодні правовий статус закладів охорони здоров’я та механізм реалізації

ними своїх повноважень закріплено в Основному Законі України та в Законі

України “Основи законодавства України про охорону здоров’я”.

У проектах законів України “Про загальнообов’язкове державне соціальне

медичне страхування” від 27.11.2007 р. № 1040, “Про загальнообов’язкове

державне соціальне медичне страхування” від 18.12.2007 р. № 1040-1 та “Про

внесення змін до деяких законів України (щодо запровадження

загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування)” від

25.01.2008 р. № 1040-2, “Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове

державне соціальне медичне страхування в Україні” від 30.06.2009 р. № 4744

положення щодо діяльності закладів охорони здоров’я чітко не закріплені, про

реформування ж цієї системи взагалі не йдеться. Аналіз законопроектів дає лише

змогу виокремити окрему групу суб’єктів – надавачів медичних послуг,

отримувачів грошових коштів.

Навіть якщо Верховна Рада ухвалить “Закон про загальнообов’язкове

державне соціальне медичне страхування”, для його реалізації законодавчо

потрібно вирішити ще цілу низку питань, а саме:

– визначити статус закладу охорони здоров’я, як виробника медичних послуг з

відповідними правами та повноваженнями;

– визначити порядок формування державного та комунального замовлення щодо

надання населенню України медичних послуг за базовою програмою

загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;

– визначити права та обов’язки пацієнта тощо [1, 309]..Проте проекти нормативних актів такого роду ніхто не пропонує до розгляду, і

проблемою реформування системи закладів охорони здоров’я законодавчі органи не

переймається. На нашу думку, реформування потрібно починати саме з

нормативного врегулювання діяльності первинної ланки системи обов’язкового

державного медичного страхування. І тоді, крок за кроком, запроваджувати систему

медичного страхування з відповідними корективами під час безпосередньої

реалізації прийнятого в майбутньому Закону України “Про заклади охорони здоров’я

та правовий статус медичних працівників”. У цьому Законі України доцільно було б

закріпити визначення закладів охорони здоров’я, їх основні права та обов’язки, види

закладів охорони здоров’я, основи їх підпорядкування, фінансування і

відповідальності, а такожправовий статусмедичних працівників.

Такожвважаємо за доцільне класифікувати заклади охорони здоров’я:

1. за способом утворення та підпорядкування:

– державні заклади охорони здоров’я, які утворює Міністерство охорони

здоров’я і які підпорядковуються цьому Міністерству та його територіальним

відділенням;

– комунальні заклади охорони здоров’я, які підпорядковуються Фондові

загальнообов’язкового державного медичного страхування та його

територіальним відділенням;– приватнізаклади охорони здоров’я, якіздійснюють свою діяльність на підставі

ліцензії.

Важливими проблемами є управління медичною галуззю та фінансове

забезпечення страхової медицини. З одного боку, Міністерство охорони здоров’я

боїться втратити реальні важелі впливу, тому не надає медичним закладам

самостійності в їх діяльності. Тож функції районних, міських, обласних управлінь

(відділів) охорони здоров’я залишаються нечіткими, не зрозуміло, які завдання і в

який спосіб вони повинні будуть виконувати. Та з іншого боку, на шальки терезів

покладено важливіше питання: управління фінансовими ресурсами, які плануються

в бюджетах на утримання охорони здоров’я [2, 41].

Науковець З.О. Надюк зазначає: “Реформування охорони здоров’я має

паралельно з уведенням медичного страхування включати децентралізацію

управління і приватизацію лікувально-профілактичних закладів. Перебудова

державного механізму управління повинна включати в себе рішення, якізмінювали

б не централізацію на шкоду децентралізації, а процеси централізації і

децентралізації у сфері державного управління через організаційно-правове

забезпечення. Це передбачає самостійність суб’єктів регіональної політики у

вирішенні поставлених завдань у сфері охорони здоров’я, їх постійну готовність до

соціальних новацій. Виділяється кілька класичних підходів до децентралізації, а

саме: 1. деконцентрація (передача частини адміністративних функцій регіональним

органам управління);

2. делегування (передача відповідальності за управління організаційними

функціями на місця);

3. інтеграція (створення і посилення самостійних міжрегіональних рівнів

управління). Самоуправління суб’єктів медичного регіонального простору сприяє

підвищенню якості медичних послуг, які надаються, і задоволенню потреб

пацієнтів. Відносини між ними можуть будуватися на принципі “відстані

простягнутої руки”, тобто вони, як і раніше, належать державі, але мають більшу

самостійність в управлінні власними справами. Позитивними рисами

децентралізації є рішення про планування та розподіл ресурсів, що приймаються на

рівні лікувального закладу та користувачів медичних послуг, які зумовлюють

підвищення якості обслуговування і його рентабельність” [3, 149–151].

На нашу думку, у системі управління закладами охорони здоров’я потрібно

застосовувати принцип децентралізації, а саме:

1. державними закладами охорони здоров’я, які надаватимуть життєво

необхідну допомогу пацієнтам, повинно управляти Міністерство охорони здоров’я

України та його територіальні відділення;

2. комунальними закладами охорони здоров’я має управляти Фонд державного

медичного страхування та його територіальні відділення. У цьому випадку йдеться

про основний вид допомоги – допомогу “на рівні збереження здоров’я”, обсяги

якої є суттєво більшими від “життєво необхідної”.

Окремим суб’єктом є заклади охорони здоров’я приватного сектору економіки,

які надаватимуть висококваліфіковану допомогу за встановленими тарифами.

2. за місцем розташування:

– місце розташування державних закладів охорони здоров’я: у містах, районах

містах, обласних центрах, районних центрах;

– місце розташування комунальних закладів охорони здоров’я: у містах, районах

містах, обласних центрах, районних центрах, селищах; – місце розташування приватних закладів охорони здоров’я: у містах, районах

міста, обласних центрах, районних центрах, селищах, селах.

3. за рівнем надання медичної допомоги:

– спеціалізована медична допомога (рівень збереження життя), яку надають

державнізаклади охорони здоров’я;

– високоспеціалізована медична допомога (рівень збереження здоров’я), яку

надають комунальнізаклади охорони здоров’я;

– додаткова медична допомога, яку надають приватнізаклади охорони здоров’я.

4. за способом фінансування:

– державні заклади охорони здоров’я, які фінансуються з державного бюджету

України та місцевих бюджетів на підставі норм законодавства, що визначають

перелік суб’єктів та основні види медичної допомоги, які надаються населенню

України, шляхом цільового кошторисно-постатейного фінансування;

– комунальні заклади охорони здоров’я, які фінансуються з Фонду державного

медичного страхування, з пожертв та благодійницької діяльності, на підставі

договору – страхового поліса шляхом по осібного фінансування;

– приватнізаклади охорони здоров’я, які фінансуються з коштів фізичних осіб на

підставі договору про надання медичних послуг шляхом прямої оплати

медичної допомоги.

Що стосується фінансового забезпечення діяльності закладів охорони здоров’я,

то у ст. 49 Конституції України закріплено: “У державних і комунальних закладах

охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких

закладів не може бути скорочена” [4]. Теперішня система охорони здоров’я в

основному побудована на засадах системи охорони здоров’я колишнього СРСР,

система закладів охорони здоров’я та основи надання медичної допомоги не

змінились. Чинне положення Конституції вказує на те, що державні та комунальні

заклади охорони здоров’я фінансуються з державного та місцевих бюджетів. Проте

допомога, яку надають цізаклади, не задовольняє населення, і кошти, які надаються

цимзакладам, є недостатніми для надання якісноїмедичної допомоги У Законі України “Основи законодавства України про охорону здоров’я”

закріплено [5]: “фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунокДержавного

бюджету України, бюджету Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального

самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких

інших джерел, не заборонених законодавством”. У цьому нормативно-правовому

акті закріплено основи фінансування закладів охорони здоров’я. Вважаємо, що

обов’язковою умовою надання належної медичної допомоги є система

упорядкованих закладів охорони здоров’я, яку потрібно організувати найближчим

часом. Це вимагатиме внесення змін до Конституції України та до інших

нормативно-правових актів, а кількість закладів охорони здоров’я, відповідно,

скоротиться, перелік медичних послуг та основи фінансування закладів буде

диференційовано залежно від рівнямедичної допомоги.

Наразі заклади охорони здоров’я фінансуються, головно, за рахунок місцевих

бюджетів, тому потрібно не лише визначити додаткове джерело коштів та

матеріального заохочення працівників охорони здоров’я, але й передбачити зміни

основних засад організації та фінансування охорони здоров’я. Основні кроки

полягають у тому, щоб:

– встановити обґрунтовані правові норми щодо регламентації діяльності та

статусу закладу охорони здоров’я в суттєво детальнішому, ніж це передбачено

“Основами законодавства про охорону здоров’я” обсязі; – запровадити комунальне замовлення на медичні послуги;

– забезпечити активну участь місцевого самоврядування не лише у фінансуванні

базової програми обов’язкового медичного страхування, але і в безпосередній

організації охорони здоров’я [1, 310].

Мета діяльності медичного закладу полягає в тому, щоб виконувати завдання,

покладені на медичний заклад державою, а не в тому, щоб медичне підприємство

одержувало прибуток при виконанні таких завдань. Загальнодоступними для

населення закладами охорони здоров’я є державні та комунальні заклади охорони

здоров’я, які за рахунок бюджетного фінансування, безоплатно надають усім

громадянам гарантований рівень медико-санітарної допомоги у встановленому

законодавством обсязі. За організаційно-правовою формою державні та комунальні

заклади охорони здоров’я, що надають лікувально- і санітарно-профілактичну

допомогу, доцільно визнавати непідприємницькими юридичними особами у формі

установи, що фінансується з бюджету (державного, місцевого). Інші заклади

охорони здоров’я, які безпосередньо надають медичну допомогу, створюються в

організаційно-правових формах юридичних осіб, що передбачають здійснення

такого виду господарської діяльності [6, 139–144].

Система державних медичних установ повинна надавати соціально гарантовану

допомогу всіх рівнів. Інші види допомоги, кваліфіковані як медичні послуги, можуть

надавати спеціалізовані структури різних форм власності на договірних засадах.

Щоб убезпечити все державне від маніпуляцій, доцільно визначити чіткі стандарти.

Потрібно унеможливити підміну поняття “гарантована допомога” іншими видами

допомоги, за які буде стягуватися плата. Якщо скоротити обсяги медичної допомоги

до реальних норм, які будуть визначати її скінченність, та використовувати при

цьому об’єктивні критерії, ми переведемо подальші дії медиків у розряд медичних

послуг, де домінують закони ринку – а отже, є ті, хто споживаємедичні послуги, й ті,

хто їх надає. Це й буде першим кроком до формування якісно нових взаємин у

системі охорони здоров’я [7, 189–190].Науковці обґрунтовують теорію реорганізації медичних закладів та обсяги

допомоги, які мають надавати заклади охорони здоров’я. Ми цілком погоджуємось

з твердженнями науковців, які наведено вище, і вважаємо за доцільне закріпити в

законодавстві основи фінансування закладів охорони здоров’я залежно від рівня

медичної допомоги, структурної організації медичного закладу та основ

підпорядкування. Державні заклади охорони здоров’я повинні фінансуватись

виключно з державного та місцевих бюджетів, а комунальні заклади охорони

здоров’я, які мають підпорядковуватися Фондові державного медичного

страхування, повинні передусім фінансуватись з коштів Фонду медичного

страхування. Фінансова основа цього фонду має ґрунтуватися на коштах

страхувальників, застрахованих, благодійних внесків, пожертв та інших,

передбачених в законодавстві, коштів.

На підставі наведеного вище робимо такі висновки:

1. Перший крок на шляху до запровадження системи загальнообов’язкового

державного медичного страхування полягає в тому, щоб визначити основи

реформування системи закладів охорони здоров’я. Для цього потрібно ухвалити

Закон України “Про заклади охорони здоров’я та правовий статус медичних

працівників”, особливим положенням у якому має стати чітка класифікація

закладів охорони здоров’я, якуми запропонували вище.

2. Для того, щоб заклади охорони здоров’я належно виконували своїзавдання,

потрібно обов’язково закріпити основи їх підпорядкування, а саме: частину закладів охорони здоров’я потрібно підпорядковувати Міністерству охорони

здоров’я та його територіальним відділенням, а частину – Фондові державного

медичного страхування та його територіальним відділенням.

3. Відповідно до системи підпорядкування закладів охорони здоров’я, у Законі

України “Про загальнообов’язкове державне медичне страхування” потрібно

закріпити положення про те, що державнізаклади охорони здоров’я фінансуються

за рахунок бюджетів усіх рівнів, а комунальні заклади охорони здоров’я

фінансуються з коштів Фонду державного соціального медичного страхування.

––––––––––––––––––––

1. Телішевська Г.М. Проблеми запровадження системи соціального медичного

страхування в Україні / Г.М. Телішевська, О.Б. Олексюк // Медичне право України:

проблеми становлення та розвитку: матеріали І Всеукраїнської науково-практичної

конференції, (Львів, 19-20 квіт. 2007 р.) / Упор. к. ю. н. І.Я. Сенюта, Х.Я. Терешко – Л.:

ЛОБФ “Медицина і право”. 2007. – С. 308–311.

2. Мних М.В. Медичне страхування та необхідність його запровадження в Україні /

М.В. Мних // Економіка та держава. – 2007. – № 2. – С. 40–41.

3. Надюк З. О. Удосконалення механізмів державного регулювання системи охорони

здоров’я України / З.О. Надюк // Держава та регіони. Серія: Державне управління. –

2005. – № 2. – С. 148–152.

4. Конституція України від 28.06.1996 р. №254к/96-ВР з подальшими змінами та

доповненнями // Відомості Верховної Ради України. – 1996. – № 30. – Ст. 141.

5. Закон України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” від 19.11.1992 р.

№2801-12 з подальшими змінами та доповненнями // Відомості Верховної Ради

України. – 1992. – № 4. – Ст. 19.

6. Майданник Р.А. Державні і комунальні заклади охорони здоров’я в Україні:

визначення організаційно-правової форми, їх реорганізація // Медичне право України:

матеріали 3 Всеукраїнської науково-практичної конференції / Упор. к. ю. н.

І.Я. Сенюта, Х.Я. Терешко – Л.: ЛОБФ “Медицина і право”. – 2009. – С. 136–144.

7. Карамишев Д.В. Реформа охорони здоров’я: соціальні та ринкові суперечності /

Д.В. Карамишев, Л.Я. Радиш // Теорія та практика державного управління. Збірник

наукових праць. – 2006. – вип. 2 (14). – С. 187–193

< Попередня   Наступна >